Questionario preliminare Benvenuti al Questionario preliminare. L'obiettivo di questo questionario è di raccogliere tutte le informazioni importanti relative alla situazione di sonno che state vivendo attualmente con il vostro bambino. Tali informazioni saranno per noi fondamentali per preparare la telefonata informativa gratuita che avete prenotato e per analizzare la vostra situazione al meglio. Vi ricordiamo che tale questionario dovrà essere compilato entro 24 ore dalla prenotazione, altrimenti non ci sarà possibile confermare il vostro appuntamento telefonico. Vi ringraziamo sin da ora per il tempo che dedicherete alla compilazione di questo questionario. A presto! Valentina Gavazzi e Chiara Donvito Nome e cognome genitore E-mail Città 1. Nome del/la bambino/a 2. Sesso del/la bambino/a F M 3. Data di nascita del/la bambino/a 4. Età del/la bambino/a 5. Peso attuale del/la bambino/a 6. Il bambino è nato a termine? 7. Stato di salute attuale del bambino. Sta prendendo delle medicine al momento? Se sì, quali e perché? 8. Particolarità dalla nascita (coliche, soffre di reflusso, altre problematiche o caratteristiche degne di nota) 9. Qual è l’età di eventuali fratelli o sorelle? 10. Ci sono altri conviventi nella casa del bambino (nonni, zii ecc.)? 11. Chi si occupa principalmente del bambino durante il giorno e di notte? 12. Attualmente l’allattamento è ancora in corso? 13. Alimentazione dalla nascita ad oggi (allattamento, svezzamento, atteggiamento al cibo) 14. Il/La bambino/a usa il ciuccio? Se si, quando? 15. Descrivete il carattere del vostro bambino con 3 aggettivi. 16. Recentemente ci sono stati cambiamenti (asilo, scuola, nascita di un fratello o di una sorella, trasferimento ecc.)? 17. Quando il bambino piange, come intervenite per calmarlo? 18. Come si addormenta il vostro bambino/a DI SERA (in braccio, al seno, col ciuccio, nel suo letto, nel letto con voi ecc.)? Dove? 19. Come si addormenta il vostro bambino/a DI GIORNO (in braccio, al seno, col ciuccio, nel suo letto, nel letto con voi ecc.)? Dove? 20. In che tipologia di letto e in che stanza dorme il bambino/a (letto montessoriano, letto a sbarre, lettino da campeggio, culla, ovetto, lettone con i genitori)? 21. A che ora mettete a letto il vostro bambino/a la sera? 22. Il tuo bambino piange durante l'addormentamento? 23. Quanto ci mette il vostro bambino ad addormentarsi la sera? 24. A che ora e dove si sveglia il vostro bambino/a al mattino? 25. Che succede quando si sveglia al mattino? Gli/le viene dato il biberon, una poppata, inizia la giornata con colazione con cibi solidi, viene cambiato ecc.? 26. A che orari e quanto dorme il vostro bambino/a durante il giorno? 27. Quanto ci mette il vostro bambino ad addormentarsi di giorno? 28. Tentativi già messi in atto/tecniche utilizzate o libri letti per migliorare la situazione sonno del vostro bambino. 29. Quali sono i problemi riscontrati con il sonno del vostro bambino? Da quando è presente il problema? 30. Quali sono gli obiettivi che vorreste raggiungere con la consulente del sonno? 31. Da 0 a 10 quanto siete pronti a fare delle modifiche nelle vostre abitudini attuali per aiutare vostro/a figlio/a a dormire meglio? 1 out of 1 Grazie per aver risposto a tutte le domande del questionario, clicca sul pulsate "INVIA QUESTIONARIO" per trasmetterlo alle consulenti del sonno per bambini di Piccolo Ghiro. Time is Up! Time's up
Test del sonno 0-2 anni Il tuo bambino dorme abbastanza? Potrebbe avere un debito di sonno o soffrire di disturbi del sonno? Purtroppo non esiste un dispositivo in grado di misurare se il vostro bambino dorme abbastanza. Il seguente test, vi aiuterà a valutare se le esigenze di sonno del vostro bambino sono soddisfatte. Rispondete a queste semplici domande e scoprite se è necessario intervenire per modificare le abitudini legate al sonno del vostro bambino. Affinché i risultati del test siano attendibili, è necessario rispondere a tutte le domande. Non soffermatevi su ogni singolo punto che di per sé non è motivo di preoccupazione. Sarà la somma di questi sintomi che vi indicherà se e` necessario valutare la situazione o eventualmente intervenire. N.B.: Questo test non si sostituisce in nessun caso al parere del vostro pediatra o ad una consulenza con una consulente del sonno. Il test ha unicamente l'obiettivo di segnalare degli eventuali campanelli di allarme legati a delle problematiche di sonno del vostro bambino. Fonte : Dr Cathryne Tobin, Bébé fait ses nuits, Éditions de l'homme, Mtl, 2006, p. 27-28 1. Si addormenta in macchina appena siete in movimento? SI NO 2. Accetta male l’introduzione di nuovi alimenti? SI NO 3. Sembra essere mancino? SI NO 4. Ha costantemente bisogno di tutta la vostra attenzione? SI NO 5. Ha sempre bisogno di stare in braccio a voi? SI NO 6. Diventa sempre più difficile da gestire nel corso della giornata? SI NO 7. Si sveglia di cattivo umore? SI NO 8. Raggiunge le tappe di sviluppo in ritardo (parlare, camminare, stare seduto ecc.)? SI NO 9. Si strofina costantemente gli occhi e fa fatica a tenere la testa dritta? SI NO 10. Si addormenta non appena lo si mette nel passeggino o nella sdraietta? SI NO 11. Sbadiglia spesso? SI NO 12. Si addormenta spesso tra nelle vostre braccia? SI NO 13. Sembra essere poco paziente? SI NO 14. Reagisce male al minimo cambiamento nella sua routine? SI NO 15. È insofferente per la maggior parte della giornata? SI NO 16. Oppone resistenza nel momento della messa a nanna? SI NO 17. Reagisce male alle frustrazioni? SI NO 18. Dorme meno della media delle ore di sonno consigliate per la sua fascia d'età? SI NO 19. Si rifiuta di fare i pisolini diurni? SI NO 1 out of 1 Time is Up! Time's up
Test del sonno 3-6 anni Il tuo bambino ha superato i 3 anni e ancora non dorme molto bene la notte? Sei sicuro che il tuo bambino dorma effettivamente abbastanza per sua età? Hai il dubbio che possa aver accumulato un debito di sonno o soffrire di disturbi del sonno? Purtroppo non esiste un dispositivo in grado di misurare se il vostro bambino dorme abbastanza. Il seguente test, vi aiuterà a valutare se le esigenze di sonno del vostro bambino sono soddisfatte. Rispondete a queste semplici domande e scoprite se è necessario intervenire per modificare le abitudini legate al sonno del vostro bambino. Affinché i risultati del test siano attendibili, è necessario rispondere a tutte le domande. Non soffermatevi su ogni singolo punto che di per sé non è motivo di preoccupazione. Sarà la somma di questi sintomi che vi indicherà se e` necessario valutare la situazione o eventualmente intervenire. N.B.: Questo test non si sostituisce in nessun caso al parere del vostro pediatra o ad una consulenza con una consulente del sonno. Il test ha unicamente l'obiettivo di segnalare degli eventuali campanelli di allarme legati a delle problematiche di sonno del vostro bambino. Fonte : Godbout, Martello, 2009 1. Il vostro bambino si sveglia o va a letto troppo presto o troppo tardi? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 2. Il bambino ha sonno durante il giorno? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 3. Il bambino ci mette più di 30 minuti per addormentarsi? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 4. Il bambino non riesce ad addormentarsi da solo ed è sempre necessaria la presenza dei genitori? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 5. Il bambino ha comportamenti o movimenti insoliti di notte? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 6. Il bambino russa, fa rumori o smette respirare durante il sonno? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 7. Il bambino respira attraverso la bocca? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 8. Il bambino si sveglia di notte e rimane sveglio per più di 20 minuti, più di due volte a notte? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 9. Il bambino raggiunge i propri genitori nel loro letto di notte? Mai o raramente 3-4 volte a settimana 5-7 volte a settimana 1 out of 1 Time is Up! Time's up
Questionario soddisfazione clienti Benvenuti al vostro Questionario soddisfazione clienti. Vi basteranno 5 minuti per rispondere a qualche domanda che ci permetterà di migliorare il nostro servizio. 1. Come hai conosciuto Piccolo Ghiro – Consulenti del sonno per bambini? 2. Da chi sei stato stato seguito durante la consulenza? Valentina Gavazzi Chiara Donvito Daniela Monti 3. Quanto la consulente del sonno comprendeva e trattava le esigenze uniche della tua famiglia? Molto Abbastanza Poco Per niente 4. Quanto sei soddisfatto o insoddisfatto dei nostri servizi di consulenza sul sonno? Molto Abbastanza Poco Per niente 5. Come giudichi la qualità della telefonata informativa gratuita iniziale? 6. Quanto giudichi utile il kit di sopravvivenza? Avresti voluto trovare informazioni diverse o aggiuntive a ciò che abbiamo fornito? 7. Il kit informativo base, ricevuto prima della consulenza del sonno vera e propria, ti è stato utile per decidere se intraprendere questo percorso con noi? 8. Cosa ti ha convinto ad intraprendere una consulenza con noi? 9. Come giudicheresti il rapporto qualità-prezzo dei nostri servizi per il sonno? 10. Con che efficienza le consulenti hanno risposto alle vostre domande o alle vostre preoccupazioni sul sonno di vostro figlio durante la fase di follow-up? 11. Quale dei servizi offerti ti ha convinto di più? 12. Quale dei servizi offerti ti ha convinto di meno? 13. Quali suggerimenti dareste a Piccolo Ghiro per migliorare i suoi servizi? 14. Da 1 a 10, quante probabilità ci sono che tu possa consigliare questo servizio ad un amico o ad un collega? Please select your answer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15. Puoi condividere i tuoi dati di contatto (nome ed e-mail)? 1 out of 1 Grazie per il vostro contributo! Time is Up! Time's up
